mars 20, 2022

Salle de lecture AAD | Juridiquement parlant : Conseils pour éviter la responsabilité en matière de fraude et d’abus, partie 2

Par Mokele


Chaque mois, DermWorld couvre les questions juridiques dans “Legally Speaking”. Les auteurs de ce mois-ci sont des avocats de la santé chez Powers Pyles Sutter & Verville à Washington, DC Portman est également avocat général de l’American Academy of Dermatology et de l’American Academy of Dermatology Association.

Le gouvernement fédéral a promulgué plusieurs lois pour lutter contre la fraude et les abus en matière de soins de santé, notamment la False Claims Act (FCA), la loi anti-kickback (AKS) et l’interdiction de l’auto-référence des médecins (largement connue sous le nom de loi Stark). La FCA s’applique à toute partie qui, sciemment (ou avec une ignorance délibérée ou une négligence inconsidérée), soumet ou fait soumettre de fausses demandes de remboursement ou de paiement par un programme de soins de santé fédéral.

En règle générale, la manière la plus courante de déclencher la responsabilité en vertu de la FCA pour les prestataires de soins de santé consiste à enfreindre soit l’AKS, soit la loi Stark. La FCA peut être combinée avec ces autres lois antifraude et permet à des parties privées d’intenter des actions de dénonciation au nom du gouvernement fédéral, connues sous le nom de qui tam cas.

Nous discutons ici des nouveaux domaines de risque dont les dermatologues doivent être conscients et des mesures générales qu’un dermatologue peut prendre pour minimiser le risque de non-conformité.

Existe-t-il de nouveaux domaines de risque dont il faut se préoccuper ?

La santé est une industrie en constante évolution, et de nouveaux problèmes de conformité surgissent en conséquence. Au cours des derniers mois et années, il y a trois domaines à noter pour les dermatologues – la télémédecine, le respect des exigences de dérogation à la loi Stark COVID-19 et les modifications des règles de bonus de productivité en vertu de la loi Stark.

Avant l’urgence de santé publique (PHE) COVID-19, la fourniture de services de dermatologie via la télésanté était limitée. De plus, les programmes de soins de santé fédéraux et étatiques avaient des restrictions strictes à la fois (1) sur le lieu où les services pouvaient être remboursés et (2) sur le montant du remboursement. L’un des bons côtés du PHE a été l’expansion rapide de l’utilisation de la télésanté, ce qui permet aux individus d’accéder plus facilement aux soins de santé dans un environnement sûr. La hausse spectaculaire des services de télésanté a conduit à la délivrance de multiples dérogations aux exigences réglementaires et à la mise en œuvre de flexibilités pour permettre aux prestataires de continuer à fournir des services pendant le PHE. Les dérogations et assouplissements comprennent l’assouplissement de l’application de la loi HIPAA, permettant aux prestataires de soins de santé de réduire ou de renoncer aux montants de partage des coûts pour les visites de télésanté en cas de difficultés financières du bénéficiaire de Medicare, et de lever certaines restrictions pour la couverture Medicare des services de télésanté.

Cette expansion a également suscité des inquiétudes accrues concernant l’abus potentiel des services de télésanté. À cette fin, l’OIG a annoncé au moins sept audits, évaluations et inspections nationaux différents des services de télémédecine dans le cadre des programmes Medicare et Medicaid. L’objectif du BIG pour les audits est de fournir des conclusions et des recommandations objectives qui peuvent informer davantage les décideurs politiques et les autres parties prenantes lorsqu’ils envisagent quelles flexibilités de télésanté devraient être permanentes.

Il est important que les dermatologues soient conscients de l’évolution de la réglementation de la télésanté. De nombreuses dérogations et flexibilités fédérales doivent expirer à la fin du PHE. Les agences fédérales et étatiques et les payeurs privés doivent déterminer comment aller de l’avant et quels garde-fous doivent être mis en place pour prévenir les fraudes et les abus impliquant la télésanté. Les dermatologues qui ont commencé à fournir des services de télésanté pendant le PHE devraient envisager de revoir leurs politiques et procédures pour s’assurer qu’ils sont en mesure de maintenir un programme de télésanté conforme qui répond de manière adéquate aux exigences de télésanté fédérales et étatiques pré-COVID-19.

En ce qui concerne les dérogations pour la télémédecine, l’OIG a également émis une dérogation générale spécifique pour les exigences de la loi Stark pendant le PHE. La dérogation couvre les prestataires de soins de santé qui fournissent de bonne foi des articles ou des services aux bénéficiaires de Medicare et Medicaid mais, en raison de la pandémie de COVID-19, ne sont pas en mesure de se conformer aux exigences de la loi Stark. Une telle non-conformité rendrait normalement les articles et services non remboursables, mais en vertu de la dérogation, les réclamations peuvent toujours être soumises et payées sans sanction. Pour les dermatologues qui ont peut-être conclu de nouveaux accords avec les hôpitaux pendant le PHE ou qui avaient des accords existants avant COVID-19 pour lesquels les conditions ont été modifiées pendant le PHE, la plupart de ces changements sont probablement couverts par la renonciation générale – bien que cela soit certainement devrait être confirmé. En outre, lorsque le PHE prend fin, l’indemnité de non-conformité en vertu de la dérogation prend fin et les conditions de tout accord continu doivent être mises en conformité avec les exigences de la loi Stark.

La relation d’un dermatologue avec ses patients peut-elle également créer une responsabilité ?

Malheureusement oui. Entre autres choses, la HIPAA donne à l’OIG le pouvoir d’imposer des sanctions pécuniaires civiles (CMP) aux personnes ou entités qui offrent une valeur à un bénéficiaire du programme dont elles savent ou devraient savoir qu’elles influenceront la décision du bénéficiaire de commander ou de recevoir des articles ou des services couverts par Medicare. ou Medicaid d’un prestataire, d’un praticien ou d’un fournisseur particulier. Ces CMP s’ajoutent à toute responsabilité pouvant découler de l’AKS pour les mêmes actions. L’interdiction de l’incitation des bénéficiaires s’applique aux renonciations aux responsabilités du bénéficiaire en matière de partage des coûts et au transfert d’articles ou de services gratuitement ou à un prix autre que la juste valeur marchande. Cependant, la définition de la rémunération exclut, entre autres, les renonciations aux quotes-parts et aux franchises dans des circonstances spécifiques (principalement pour les bénéficiaires à faible revenu) et les incitations accordées pour promouvoir la prestation de soins préventifs. Les «incitations données pour promouvoir la prestation de soins préventifs» ont été largement comprises comme couvrant les dépistages préventifs fournis aux patients potentiels, y compris les dépistages du cancer de la peau, tant que certaines normes sont respectées.

Parmi les principaux facteurs à prendre en compte pour déterminer s’il est permis d’offrir ou de participer à des services de dépistage gratuits, mentionnons les suivants :

  • L’incitation doit avoir un rapport rationnel avec un service de soins préventifs à moins qu’elle n’ait une valeur nominale.
  • Si des rendez-vous de suivi et de soins non préventifs sont pris en conjonction avec le test de dépistage, on peut en déduire que le test de dépistage gratuit était une incitation à choisir le commanditaire des tests comme fournisseur d’autres services couverts.
  • Une réduction du prix d’un service préventif couvert est autorisée, y compris une dispense d’une obligation de quote-part pour un service de soins préventifs ou en offrant des soins en tant que service communautaire gratuit.
  • Les incitations à promouvoir les soins préventifs ne doivent pas être excessives par rapport à la valeur du service de soins préventifs lui-même ou aux futurs coûts de soins de santé raisonnablement susceptibles d’être évités grâce aux soins préventifs.
  • Les incitations couvertes doivent être connues avant que le bénéficiaire ne fasse le choix d’un fournisseur pour un service particulier. Les incitations qui ne sont pas annoncées ou autrement divulguées à un bénéficiaire avant que le service ne soit fourni ne sont pas couvertes par la règle.

Ainsi, les dermatologues qui proposent des dépistages gratuits du cancer de la peau doivent veiller à ne pas programmer systématiquement les participants bénéficiaires de Medicare ou Medicaid pour un traitement de suivi. Au contraire, ces personnes devraient être encouragées à consulter leur dermatologue habituel. Alternativement, le dermatologue de dépistage pourrait fournir au participant une liste de dermatologues dans la région, qui pourrait inclure le dermatologue de dépistage.

Quelles mesures générales un dermatologue peut-il prendre pour minimiser le risque de non-conformité ?

Comme indiqué précédemment, de nombreux arrangements qui comportent des risques pour les dermatologues sont soumis à la loi Stark. Pour ces arrangements, il est essentiel d’identifier et de respecter les exigences d’une exception Stark applicable. Pour de nombreuses exceptions Stark, les critères de conformité nécessiteront un accord écrit signé et une compensation à la juste valeur marchande qui ne varie pas avec ou ne prend pas en compte le volume ou la valeur des références ou d’autres activités générées entre les deux parties. Pour les arrangements qui n’impliquent pas le DHS, l’analyse de la conformité est plus compliquée, basée sur les faits et circonstances spécifiques de l’arrangement. Voici quelques considérations clés pour évaluer le risque de non-conformité :

  • La « rémunération » est tout élément de valeur, pas seulement une compensation monétaire ;
  • Si ne serait-ce qu’un des objectifs de l’arrangement est d’orienter les renvois vers la source de la rémunération, alors l’AKS peut être impliqué, même si d’autres objectifs sont également visés ; et
  • La rémunération doit être suffisante pour servir effectivement d’incitation à faire ou à diriger des renvois.

Il peut s’agir d’une analyse très difficile à faire, et la meilleure mesure qu’un médecin puisse prendre pour assurer la conformité lorsqu’il conclut de nouvelles ententes est de demander l’aide d’un conseiller juridique pour examiner la proposition. Pour les accords existants, la garantie de la conformité continue peut être facilitée par un examen annuel pour s’assurer qu’ils n’ont pas expiré et qu’ils conservent leur juste valeur marchande.

Que faire si un problème est découvert ?

Tout d’abord, le dermatologue doit immédiatement contacter un avocat pour examiner l’arrangement et évaluer s’il y a un problème. Si l’arrangement est jugé non conforme, le conseiller juridique peut fournir des recommandations pour les prochaines étapes.

En règle générale, les programmes Medicare et Medicaid sont couverts par l’exigence de rapport et de remboursement de 60 jours. En vertu de la « règle des 60 jours », les fournisseurs qui ont des preuves crédibles de l’existence d’un trop-perçu, par exemple lorsqu’un arrangement est découvert comme non conforme à la loi Stark ou à l’AKS rendant certaines réclamations impayables, ont jusqu’à 6 mois pour enquêter et 60 jours rembourser tout trop-perçu identifié. Pour se conformer à ces exigences, les médecins ont deux options principales : le remboursement volontaire par l’intermédiaire de l’entrepreneur administratif Medicare du médecin ou l’auto-divulgation au CMS ou à l’OIG via leurs protocoles. Un conseiller juridique peut aider le dermatologue à déterminer le meilleur plan d’action.

Conclusion

Le respect des lois fédérales sur la fraude et les abus peut être complexe, mais revêt une importance cruciale. Cet article aborde quelques-uns des problèmes clés pour les dermatologues, mais ne peut pas couvrir de manière adéquate l’étendue et la profondeur de la loi Stark ou de l’AKS, et l’article n’a pas non plus abordé les lois des États éventuellement applicables. Pour les dermatologues ayant de nombreux arrangements externes, l’investissement dans un conseiller juridique peut être la meilleure police d’assurance. Pour les dermatologues qui ont moins besoin d’une assistance continue, être conscient des pièges potentiels est la première étape pour les éviter.

Cet article est fourni à des fins d’information et d’éducation et n’est pas destiné à fournir des conseils juridiques et ne doit pas être considéré comme tel. Les lecteurs doivent consulter leurs avocats personnels pour obtenir des conseils juridiques concernant le sujet de cet article.

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